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IL WELFARE COSTA TROPPO ? FACCIAMO DUE CONTI

23/12/2019

da Left

Quinto Tozzi

 

Secondo il pensiero dominante, la spesa pubblica, specie quella sanitaria, sarebbe uno spreco da ridurre. Ma è falso. Il vero problema è costituito dai criteri di spesa e da scelte politiche sbagliate. E intanto si aprono le porte ai privati

 

Sono tempi di vacche magre, a volte magrissime; lo sappiamo bene tutti. La carenza di risorse pubbliche è un argomento oggi diffusamente ritenuto inconfutabile e giustificato da anni dolorosissime scelte. Sanità, e welfare in generale, sono ormai ritenuti sempre più insostenibili. Ne consegue l’ovvia necessità di ridimensionarli e trovare qualche privato che ci metta nuovi soldi. Ma se non fosse proprio così? Se le motivazioni forniteci fossero parziali e solo parzialmente vere? Se servissero a farci accettare scelte evitabili o mal distribuite? Se addirittura avessero anche altri scopi? Fantasie? Possibile, ma vista la posta in gioco vale sicuramente la pena approfondire. È una tecnica nota; una certa politica insegna, le fake news e la pubblicità dimostrano ulteriormente che alcuni concetti ripetuti numerose volte, in un certo modo, per un certo tempo dai media e da personaggi ritenuti credibili diventano, per moltissime persone, veri senza che però vi sia stata una reale dimostrazione. Asserire dopo la verità diventa così controdeduttivo perché cozza contro un pensiero comune ormai radicato; il gioco è fatto, perché cambiare un’opinione ritenuta giusta è difficilissimo. Queste verità posticce, questo credere cieco, senza pensare, senza evidenze vere si verifica molto più spesso di quanto riteniamo; non sono fatti episodici, né tantomeno casuali. Media e social media hanno un ruolo oggi determinante nel far perdere la distinzione fondamentale tra opinioni soggettive e fatti oggettivamente dimostrati, nel creare e mantenere una visione parziale della realtà, nell’ignorare le relazioni non visibili ma che danno il vero quadro e il senso alle situazioni. Partiamo quindi dai fatti. Per affrontare correttamente il tema delle risorse non si può non partire dalla corretta definizione dei concetti di carenza e di sostenibilità. Entrambi i concetti sono relativi e tra loro strettamente interdipendenti.

 

Per la salute pubblica, l’Italia spende il 35% in meno della media dei Paesi Ue più sviluppati

 

Concettualmente le risorse sono sempre insufficienti perché non è possibile dare tutto a tutti ma solo alcune cose (in tutto o in parte) a tutti o solo ad alcuni. È il concetto dell’uso alternativo delle risorse ben presente anche nella nostra vita quotidiana. Ed è proprio in quest’obbligo di scelta che si inserisce la sostenibilità. È della politica (sostenuta da economisti capaci) il dovere di scegliere ovvero decidere, tra le molte cose desiderabili, quello che è più importante e quindi prioritario e quello che lo è meno. Fatta questa scelta (teoricamente con criteri espliciti, condivisi ed oggettivi) si deve poi coerentemente decidere quante risorse assegnare. L’altra strada possibile è partire dalle risorse disponibili e vedere quante cose si possono fare. In questo caso è maggiore il rischio che per farne il più possibile si polverizzino le risorse, sprecandole; si fanno più cose (poco e male) per poter dire che sono state fatte. Teoricamente quindi tutto o quasi potrebbe essere sostenibile o insostenibile; palese che se ad una attività non sono state assegnate sufficienti risorse la si è di fatto ritenuta meno importante e meno prioritaria di altre facendola quindi diventare insostenibile. Sono i criteri adottati che orientano le scelte; diverse visioni politiche hanno diversi e legittimi criteri decisionali anche se però a monte ci dovrebbero essere altri criteri basilari e invalicabili di natura etica, sociale e normativa. Troppo facile l’esempio delle decine di miliardi spesi per gli F-35 ritenuti sostenibili invece di rafforzare, ad esempio, la sanità o il welfare che si dicono insostenibili. In questo complesso discorso è un errore considerare isolatamente la sanità ma è necessario ampliare l’orizzonte all’intero welfare ed alla varietà degli aspetti sociali ed economici di riferimento con cui ha rapporti reciprocamente condizionanti. Lo Stato sociale o welfare (sanità, istruzione, pensioni, casa, sussidi, indennità di disoccupazione, interventi sociali, sostegno alla disabilità, ecc.) è una delle maggiori innovazioni che l’Europa ha portato nel mondo moderno. È uno dei cardini del nostro vivere sociale; e come tale sancito indelebilmente come diritto dalla nostra, per alcuni scomoda, Costituzione. Ciò non solo per motivi etici o filantropici; sin dai tempi della rivoluzione industriale ci si rese conto che una popolazione sana (soprattutto lavoratori) e senza gravi problemi sociali lavora e produce di più e crea meno problemi. Questo approccio cozza contro la teoria economica neoliberista oggi dominante che al contrario considera questa particolare spesa pubblica uno spreco eliminabile o fortemente riducibile. Idee dominanti che condizionano tutto il sistema ed hanno radici profonde anche nei crescenti venti autonomisti; facile prevedere che, soprattutto nelle regioni malmesse e che non si differenzieranno mai, gli ulteriori tagli saranno per sanità, welfare e scuola. I recenti e cruenti fatti del Cile sono illuminanti per comprendere le dinamiche estreme di questo tema. Fatti che nascono dalla macelleria sociale provocata da un governo iperliberista e da idee fasciste mai scomparse. Le drammatiche proteste di piazza sono la reazione disperata alle immense disuguaglianze sociali non attutite da un welfare quasi virtuale, dalla riduzione delle pensioni e dalla privatizzazione della sanità e della scuola. Il silenzio, anche mediatico, calato sui fatti del Cile ci dice che il sistema ha assorbito e neutralizzato la protesta: qualche cambiamento di facciata affinché la sostanza vera non cambi. Il welfare, e la sanità universalistica in particolare, sono però ormai parte inscindibile e fondante della nostra cultura e della nostra vita; ancora faticosamente resistono alla bulimia neoliberista perché ridimensionarli drasticamente avrebbe un costo politico insopportabile e da noi imprevedibile. Gli immensi interessi legati alle privatizzazioni e alla soppressione/riduzione sostanziale dei finanziamenti statali, dell’ordine di centinaia di miliardi l’anno, hanno portato ad una diversa strategia di attacco al welfare. Più sottile e insidiosa, più lunga ma sicuramente efficace e poco problematica: con il pretesto della crisi lo si erode progressivamente ed in modo non palese, definanziandolo; le tecniche di marketing fanno il resto. Obiettivo, purtroppo raggiunto, è far giungere proprio la gente e gli stessi utilizzatori alla conclusione che non sia più sostenibile e che purtroppo è ovvia e necessaria una sua progressiva e importante riduzione. Per salvare almeno qualcosa è quindi addirittura auspicabile la sua privatizzazione.

Due miliardi all’anno in più per la sanità sono purtroppo soltanto briciole

Vediamo come ciò accade. Il welfare necessita di risorse crescenti per due principali e non eliminabili motivi. Il primo è per compensare la pur bassa inflazione al fine di mantenere almeno la stessa capacità di produrre o acquistare prestazioni; il secondo per far fronte alla crescita continua dei bisogni. Il definanziamento si concretizza in due modi: dando la stessa cifra dell’anno precedente e quindi non coprendo l’inflazione e scoprendo ancor di più i bisogni, oppure aumentandolo leggermente ma sempre senza coprire tutti i bisogni crescenti. Accade anche, come vedremo, che la politica ribalta addirittura la frittata: di fatto definanzia ma dice che non lo fa mostrando numeri veri ma parziali e quindi fuorvianti. In questo attacco il welfare è il più vulnerabile perché poco privatizzabile e di fatto riguarda solo i “poveracci” che sono costretti a ricorrervi e la cui importanza vale qualche spicciolo solo quando si vota, salvo essere un grande gregge cui vendere prodotti.

Lo Stato sociale è una delle innovazioni che l’Europa ha portato nel mondo moderno

C’è comunque un fronte, non proprio sparuto, di addetti ai lavori e ricercatori che si oppone a questo pensiero dominante. Non pochi i documenti scientificamente rilevanti sul tema; lo scorso anno è uscito un bel libro (La salute sostenibile di Marco Geddes de Filicaia, Pensiero Scientifico Editore), il Gimbe ha pubblicato il suo quarto rapporto sulla sostenibilità del Ssn e all’inizio del 2018 è uscito il documento finale della commissione del Senato sulla sostenibilità del Ssn, cui si aggiungono i report Ocse e fonti istituzionali e scientifiche. Questi dati non parlano proprio di insostenibilità. La spesa sanitaria pubblica, che copre oltre i tre quarti della spesa sanitaria totale, dal 2005 al 2016 è passata dal 6,5% del Pil al 6,9 toccando un picco del 7,1% nel 2012 (sensibilmente più bassa però degli altri Paesi dell’Europa occidentale come Germania, Francia, Inghilterra, Austria). La spesa sanitaria privata (il cosiddetto out of pocket che i cittadini pagano di tasca propria) passa dal 22,5%, sempre della spesa sanitaria totale, del 2005 al 23,3% del 2016, ovvero senza grandi variazioni (è questa la voce che nell’immediato fa più gola ad un certo privato). Dato di assoluta rilevanza è che spendiamo circa il 35% meno (una enormità!) per la sanità pubblica della media dei Paesi più sviluppati dell’Europa occidentale e siamo allineati con i Paesi dell’Europa dell’Est che notoriamente in questi ambiti sono messi piuttosto male. Nonostante questo, la qualità e l’efficacia del nostro Ssn è però allineata tra le migliori dei Paesi più avanzati. È questo un fatto rilevantissimo, non noto, praticamente nascosto perché fa cadere i molti alibi ai tagli della spesa. Fatti concreti quindi e non opinioni campate in aria. Non è neppure vero il tanto strombazzato aumento dei finanziamenti avvenuto in questi anni. Se infatti guardiamo solo la percentuale di spesa pubblica rispetto al Pil in effetti c’è un piccolo aumento dal 6,5 % del 2005 al 6,9% del 2016; se però colleghiamo questo modesto aumento con l’inflazione di quello stesso periodo questo piccolo incremento è solo apparente perché non copre neppure l’inflazione di quello stesso periodo. È in realtà un definanziamento; ovvero il contrario di quanto detto dalla politica e dalle istituzioni pubbliche. Una menzogna. Fatti concreti non confutabili con un post o un tweet o con schiamazzi da talk show. Il problema attuale è che (particolarmente nelle regioni più malmesse) dopo aver tagliato i rami secchi ora, per risparmiare ancora, si stanno tagliando anche quelli verdi e le radici stesse della pianta, uccidendola. Inutile dire che tutto ciò innesca una spirale negativa sulla qualità delle prestazioni e sulla sicurezza dei pazienti. Anche qui ineludibile la domanda: è solo incapacità o c’è altro?

Ma purtroppo non basta ancora: il definanziamento mascherato è stato previsto e addirittura programmato per i prossimi anni; nel Def dell’11 aprile 2017 si prevede che la spesa sanitaria aumenterà dal 2017 al 2020 da 114 miliardi a 118 (anche in questo caso senza considerare l’inflazione). La verità non parziale emerge però se andiamo a vedere la percentuale della spesa sanitaria rispetto al Pil: 6,7% nel 2017 e 6,4% nel 2020. È quindi falso dire che aumentano le risorse quando in realtà accade il contrario. Un definanziamento suicida (o forse un omicidio accuratamente pianificato) che colpevolmente non tiene conto e se ne infischia che in quell’arco temporale invecchia la popolazione, aumentano i bisogni di salute, invecchiano anche le apparecchiature e gli ospedali, invecchia il personale che viene sostituito solo in piccola percentuale (perché è la voce più costosa della sanità), aumentano i costosissimi farmaci innovativi, ecc. Ma è proprio il personale l’elemento più profondamente destabilizzante l’intero sistema; sempre più carente, anziano, malpagato e demotivato per le cattive condizioni di lavoro. Una cosa è certa: non si fa nessuna sanità senza gli operatori sanitari, se non messi nelle condizioni di lavorare decentemente e non più considerati un peso e un costo da tagliare. Il resto del welfare non se la passa meglio della sanità. Ma cosa accadrà in futuro? I pericoli forse più insidiosi sono per il welfare perché è di scarso interesse per le privatizzazioni ed è fumo negli occhi ed emblema di uno Stato assistenziale per i neoliberisti.

 

In tutti i Paesi sviluppati (eccetto, come visto, in Italia) c’è una correlazione diretta tra spesa sanitaria pubblica e aumento del Pil. Già allineare veramente al Pil compenserebbe in parte i costi sempre crescenti della sanità, il resto deve necessariamente essere una priorità da finanziare. La soluzione ottimale e definitiva c’è: essere ricchi e sani ma morire appena si diventa poveri e si diventa un peso sociale. È di questi ultimi giorni la notizia fortemente enfatizzata dal governo dell’aumento del finanziamento alla sanità di dieci miliardi sino al 2023; due miliardi e mezzo l’anno. Soldi che, al netto dell’inflazione, dovranno coprire le troppe cose da troppo tempo necessarie. Briciole in realtà. E quindi si dovrà scegliere ancora (con priorità e criteri non sempre chiari) quale sia la cosa più necessaria tra tutte quelle cronicamente ormai necessarie. Risorse sicuramente preziose e segno che qualche cosa di ancora confuso si vorrebbe fare. È una boccata di ossigeno per far sopravvivere ancora un po’ la sanità pubblica senza (forse?) rendersi conto che in tal modo la si indebolisce ulteriormente a favore di quella privata. Sarà, ad esempio, abolito l’odioso super ticket ma non si è però detto dove ed a chi verranno tolte le centinaia di milioni necessari per farlo; onestà e coerenza intellettuale è anche avere il coraggio di dirlo. I tappabuchi hanno qualche vago senso solo se temporanei e per traghettare verso una revisione profonda del sistema. La prima e vera risposta alla carenza delle risorse è una diversa definizione delle priorità sulla base dei bisogni reali. L’insostenibilità è una scusa e un pretesto; serve farlo conoscere soprattutto tra chi utilizza sanità e welfare; per pensare liberi e con la propria testa. Opporsi alla falsità, di matrice neoliberista, della carenza di risorse è un atto politico basilare; è un dovere etico e sociale. La socialità è uno degli elementi caratterizzanti la nostra umanità e non può essere disgiunta dal concetto di solidarietà pubblica e privata. Sostenerla e difenderla spetta in primis alla politica. È la politica di oggi, quasi sempre senza coraggio, miope, opportunista, fatua, senza idee, che decide se il welfare e la sanità debbano sopravvivere e come. È lì che si deve incidere. Ma la “politica” e i “politici” siamo anche noi, con le nostre idee, la nostra coerenza e le nostre anche piccole ma sempre, a loro modo, importanti azioni. Azioni veramente efficaci solo se messe in rete e socializzate.