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BREVE EXCURSUS STORICO SUL SERVIZIO SANITARIO IN ITALIA

1. L'istituzione del SSN: legge 833/78
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- In un cotesto caratterizzato da un forte e positiva mobilitazione sociale per rendere esigibile l'art.31 della Costituzione che afferma il diritto alla salute e la sua natura universale (diritto della persona ed interesse della collettività) nel 1978 viene approvata la legge 833 che istituisce il SSN. I principi ispiratori della legge posso essere sintetizzati in questo modo:
* tutela delle salute individuale e collettiva;
* universalità e libero accesso alle cure;
* superamento delle mutue;
* superamento dei disequilibri territoriali;
* integrazione nelle Unità Sociosanitarie Locali(USSL) di tutti i servizi sanitari extraospedalieri e di tutti quelli socio-sanitari :
* capillarità territoriale dei servizi;
* controllo democratico attraverso lo Stato e le sue articolazioni locali(Comuni, Province, Regioni);
* primato della gestione pubblica diretta;
* finanziamento dalla fiscalità generale e non da contributi.
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- Giova ricordare che in questi anni vedono la luce leggi che istituiscono gli asili nido comunali(sottraendo il servizio alla sola logica assistenzial/materna dell'ONMI), i consultori (che prevedevano un comitato di gestione composto anche da associazioni di cittadinanza come modalità per non delegare la Salute al solo potere medico o istituzionale) e la legge 194, sull'interruzione volontaria della gravidanza(frutto di un compromesso e come tale ambigua in alcuni punti ma senza dubbio una conquista di civiltà).
- Il Finanziamento del SSN si fondava sulla fiscalità generale e su entrate proprie (ticket sanitari), sulla base del fabbisogno previsto (spesa storica/quota capitaria) lo Stato erogava i fondi alle Regioni che a loro volta li giravano alle USSL. Se fa il fabbisogno previsto e la spesa effettiva vi era un disavanzo quest'ultimo veniva ripianato dallo Stato.
Gli ospedali ricevevano finanziamento sostanzialmente sulla base del numero dei posti letto e sul numero dei ricoveri.
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2.La controriforma delle SSN: Decreto Legislativo (D.Lgs)502/92 e 517/93
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In un contesto sociale e politico completamente differente sia a livello italiano (tangentopoli, cambiamenti istituzionali, ridefinizione del peso del potere politico nella gestione dei servizi, mitizzazione del privato(aziendalizzazione) che europeo (introduzione parametri di Maastrict, utilizzo del debito pubblico per ridimensionare il finanziamento ai sistemi pubblici di protezione sociale) vengono esasperati gli aspetti del SSN che non funzionavano (burocratizzazione delle USSL, ingerenze politiche nella gestione, deresponsabilizzazione finanziaria di Regioni e USSL,ecc).Viene quindi approvato il D.Lgs. 502/92 cosiddetto De Lorenzo dal nome del Ministro della sanità dell'epoca.
Cambiano completamente i principi ispiratori. Ecco ,in sintesi, i nuovi:
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* L'aziendalizzazione che trasforma gli ospedali e le USS in Aziende con obbligo di pareggio del bilancio;
* la regionalizzazione, secondo la quale la Regione è demandata l'istituzione di leggi istitutive del Sistema Sanitario Regionale per definire: la dimensione territoriale delle USSL divenute ASL(Aziende Sanitarie Locali o, come in Emilia Romagna, A-ASL); l'identificazione degli ospedali-azienda(AO); la nomina dei Direttori Generali di ASL e AO;
l'assetto delle ASL o A-USL e criteri per l'accreditamento delle strutture. Alla Regione è demandato una parte del finanziamento ed una parte della copertura del disavanzo mentre lo Stato si deresponsabilizza quasi totalmente nei confronti degli aspetti organizzativo-gestionali;
* l'introduzione del DRG e la pratica dell'accreditamento istituzionale. Il DRG (diagnosis related group), strumento utilizzato nel sistema sanitario statunitense, è praticamente il "prezzario" delle prestazioni omogenee (cioè prevede quanto costa un'appendicite, un intervento in Day Hospital, una operazione di cardiochirurgia, ecc). L'AO chiede quindi il rimborso alla Regione sulla base delle prestazioni (DRG) eseguiti.
Questo vuol dire concretamente che le AO hanno tutto l'interesse ad effettuare il maggior numero possibile di DRG"costosi", non a caso, per esempio, la Regione Lombardia ha lo stesso numero di reparti di cardio-chirurgia di tutta la Francia.
Per accreditamento si intende la pratica secondo la quale le strutture pubbliche e private per poter accedere al finanziamento pubblico devono accreditarsi presso la Regione dimostrando di (in genere su autocertificazione) di possedere i requisiti stabiliti a livello regionale(ad. es: per quanto riguarda gli ospedali: la presenza di pronto soccorso, il numero di reparti, le professionalità, le caratteristiche di struttura,ecc). L'accreditamento prevede tre fasi; l'autorizzazione all'esercizio di attività sanitarie , l'accreditamento istituzionale(potenziale fornitore del SSN) e l'accordo contrattuale(per soggetti pubblici) e contratto(con soggetti privati) relativo ai servizi che potranno essere forniti.
Il sistema di finanziamento viene messo a capo delle Regioni a cui lo Stato versa i contributi provenienti dalla fiscalità generale secondo il principio della quota capitaria.
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In questi anni (1997) in Lombardia, dopo l'elezione di Roberto Formigoni viene approvata la legge n.31/97 che, se possibile, esaspera i contenuti del D.lgs 502 attraverso il principio della "libera scelta" che consente di considerare, tout-court, soggetto pubblico chiunque svolga una funzione pubblica. Inoltre i criteri di accreditamento vengono studiati per favorire le strutture private, in particolare se gestite da religiose/i.
É eclatante il caso del regolamento regionale per l'accreditamento dei Consultori che consente l'obiezione di coscienza di struttura nei confronti della legge 194(Interruzione di gravidanza). In parole povere un consultorio di matrice religiosa può essere finanziato dalla Regione anche se non applica quanto prescritto dalla 194. In questo modo i finanziamenti pubblici vengono dirottati in maniera consistente verso le strutture private che aumentano notevolmente a tutto danno di quelle pubbliche.
La legge regionale lombarda inoltre prevede la separazione netta fra ente acquirente (ASL) ed ente erogatore (AO). Le ASL regionali lombarde non gestiscono più i servizi socio-sanitari(che si sono tutti o quasi ospedalizzati) per assumere il solo ruolo di enti pagatori sia nei confronti del pubblico che del privato, cioè della lunga mano della Regione. Inutile sottolineare che una simile scelta ha avuto conseguenze negative sui servizi socio-sanitari (materno/infantile, dipendenze, disabilità, ecc) cioè quelli più legati alla fragilità sociale.
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Al contrario in altre Regioni, per esempio l'Emilia Romagna, le A-USL hanno mantenuto la titolarità dell'erogazione dei servizi socio-sanitari nè si sono trasformate in enti esclusivamente pagatori.
E' stato citato in particolare la legge sanitaria lombarda perché ha fatto scuola a livello nazionale.
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3.La riforma della controriforma: D.lgs 299/99(riforma Bindi)
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Nel primo governo Prodi si tenta di raddrizzare i principi ispiratori della controriforma De Lorenzo: Lo spirito con cui la ministra Bindi mette mano ad una riforma è apprezzabile, i risultati sono però piuttosto modesti.
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La riforma conferma: la regionalizzazione; l'aziendalizzazione; e introduce:

* i LEA, cioè i Livelli Essenziali di Assistenza, stabiliti dallo Stato, che vanno garantiti su tutto il territorio nazionale. Lo Stato garantisce a questo proposito che i finanziamenti a disposizione delle Regioni siano sufficienti a garantire i LEA: Viene altre sì sancita l'obbligatorietà dell'applicazione dei LEA e la possibilità della Regione di aggiungere ulteriori livelli;
* un nuovo sistema di finanziamento secondo il quale lo Stato, sulla base di una quota capitaria ponderata ed attingendo dalla fiscalità generale, eroga i fondi alle Regioni che sulla base di criteri regionali aggiungono risorse ai finanziamenti statali in genere fondati sulla tassazione regionale(IRAP) e sugli introiti derivanti dai ticket. Le Regioni a loro volta girano i contributi alle ASL che gestiscono l'erogazione dei servizi. Il ripiano dei disavanzi è in capo alla sola Regione e non più dello Stato.
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La Riforma Bindi, pur se con i LEA prova a rimettere al centro la persona ed i suoi bisogni ed a riaffermare il diritto universale alla Salute, non riesce a modificare l'assetto strutturale della controriforma. Assetto, in particolare la regionalizzazione, che viene ulteriormente rafforzato, l'anno successivo alla riforma Bindi, dal D.Lgs 56/2000 su federalismo fiscale.
Dalla Riforma Bindi ad oggi non sono intervenute altre leggi o d.lgs. sulla struttura generale del SSN.
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4.Infine due o tre brevissime osservazioni sulla spesa sanitaria
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Se si confrontano i dati internazionali la spesa sanitaria italian risulta essere inferiore di 1,2 punti in percentuale rispetto alla media dei paesi maggiormente industrializzati.
Non solo, l'incidenza del PIL della spesa stessa diminuisce costantemente (es: dal 9,3% del 2007 al 8,7% del 2009).
E non basta perché anche i trend di crescita è modesto(dal 2001 al 2009 il tasso di crescita della spesa sanitaria è stato del 4,6% a fronte del 8,1% del periodo 1995/2001).
Se i dati sono questi non si capisce, se non da un punto di vista ideologico, perché il nostro Paese non è più in grado di reggere un Sistema Sanitario Nazionale, come ebbe a dire il senatore a vita Monti.
Giova ricordare che dal 2011 al 2015 sono previsti tagli sui bilanci sanitari paria 30 miliardi di euro.
Non solo, dei 295 miliardi di spesa pubblica ritenuta "aggredibile" la Sanità ne copre circa un terzo.
Il pareggio di bilancio introdotto in Costituzione costringe a scelte di questa natura.
Ecco spiegato perché il sistema sanitario non e più sostenibile.

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Ed intanto la Sanità Integrativa (assicurazioni individuali) è in costante aumento raggiungendo ad oggi un giro di affari annuo di 6/7 miliardi.